《甘南州健全重特大疾病医疗保险和救助

制度的实施细则》政策解读

现将《甘南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》起草情况作以下说明：

一、起草情况

2021年10月28日国务院办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）下发之后，今年2月25日，甘肃省人民政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号），以进一步完善我省多层次医疗保障体系建设为切入，聚焦困难群众和大病医疗费用负担，统一规范全省医疗救助制度，确保困难群众基本医疗有保障。为贯彻落实国家和省上决策部署，州医保局结合我州实际，起草了《甘南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》。

二、相关指标依据

《甘南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》总体框架以省政府《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》为指导，整体内容与全省《实施意见》基本一致，结合我州实际进行了细化，便于基层操作和落地实施。

三、主要内容

《甘南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》共六章二十八条内容。

第一章：总则

第二章：医疗救助对象范围

第三章: 医疗救助项目和标准

第四章: 医疗救助程序

第五章: 经办管理服务和职责

第六章: 附则

第一章 总则（共一条）遵循原则：坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助(统称三重制度)综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

第二章：医疗救助对象范围（共五条）。主要有以下四个方面：

一是统一救助对象类别。救助对象覆盖困难职工和城乡居民，包括：特困人员（孤儿）、低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口、过渡期内的已脱贫人口、城乡低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者等七类人群。具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实行救助。

二是认定救助对象。按照七类救助对象明确了认定部门，做到认定精准、应助尽助。特困人员（孤儿）、低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门认定；农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口及过渡期内的已脱贫人口由乡村振兴部门认定；因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由民政部门会同医保、财政等部门依据全省指导意见进行认定。

三是明确救助保障范围。救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用），按规定给予医疗救助。

四是严格执行医疗保障待遇清单制度。坚持基本保障标准，避免过度保障。除国家另有明确规定外，各县市不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

第三章: 医疗救助项目和标准（共七条）。主要有以下四个方面：

一是实施分类参保资助。对困难群众参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分执行全省统一的分类资助政策。其中，特困人员(孤儿)给予全额资助；城乡低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口给予定额资助。同时，对城市低保全额保障对象按照农村低保一、二类保障对象资助标准实施参保资助，对城市低保差额保障对象按照农村低保三、四类保障对象资助标准实施参保资助。

二是直接救助对象和标准。对特困人员(孤儿)、低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行直接救助，不设年度救助起付标准，年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。特困人员（孤儿）救助比例为100%；城市低保全额保障对象、农村低保一、二类保障对象救助比例为75%；城市低保差额保障对象、农村低保三、四类保障对象和农村返贫致贫人口救助比例为70%；过渡期内纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口、已脱贫人口救助比例为60%。其中过渡期内的已脱贫人口救助比例按规定实行渐退。

三是依申请救助对象和标准。对低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，通过依申请方式实行救助。经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者政策范围内住院及门诊慢特病门诊医疗费用(可追溯至申请之日前12个月内)，经基本医保、大病保险支付后的年度救助起付标准以上的个人自付部分按60%的比例实行救助，其中，低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，因病致贫重病患者为5000元；年度救助限额同直接救助一致。

四是发挥三重保障合力。按照“先保险后救助”的原则，坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障；增强大病保险补充减负功能，进一步完善职工补充医疗保险制度，继续落实对特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策；强化医疗救助托底保障功能。

第四章 医疗救助程序（共五条）。主要有以下两个方面：

一是明确参保地和户籍地不一致救助程序。

二是明确建立部门间数据共享机制。

第五章 经办管理服务和职责（共八条）。主要有以下两个方面：

一是优化提升经办服务。从建立救助服务事项清单、简化流程、合理就医、基金预算管理、基金监管、提高医疗救助统筹层次、引导社会力量参与等方面全面提升经办服务水平。

二是保障措施和职责分工。从加强组织领导、部门职责分工、舆论宣传引导、强化基层能力建设等方面提出了工作要求和保障措施。

附则（共二条）。主要明确了《实施细则》执行时间。

         甘南州医疗保障局

          2022年6月21日

相关文档

   链接: 甘南藏族自治州人民政府办公室关于印发甘南州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则的通知