甘南州医疗保障局 甘南州财政局关于印发《甘南州职工长期

护理保险实施细则（试行）》的通知

各县市医疗保障局、财政局，州直各单位：

   为贯彻落实《甘南州职工长期护理保险试点方案（试行）》（甘政办发[2021]25号），切实解决我州职工中长期重度失能人员基本生活照料等问题，现将《甘南州职工长期护理保险实施细则（试行）》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

附件：甘南州职工长期护理保险实施细则（试行）

                                           甘南州医疗保障局 甘南州财政局  

                                                  2021年11月10日

甘南州职工长期护理保险实施细则（试行）

第一章 总则

第一条 为积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，促进养老和健康服务产业发展，切实解决我州长期失能人员基本生活照料和日常护理等需求,根据新修定的《甘南州职工长期护理保险制度试点方案（试行）》（州政办发[2021]25号）精神，结合我州实际，制定本细则。

第二条 长期护理保险制度是为长期失能人员享有基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供保障的社会保险制度，遵循以下基本原则：

（一）广覆盖、保基本、多层次、可持续；

（二）保障水平与经济社会发展水平相适应；

（三）以收定支、收支平衡、略有结余。

第三条 州医疗保障行政部门负责长期护理保险政策制定并监督实施。县市医疗保障行政部门负责本行政区域内长期护理保险政策实施监督工作。全州医疗保障经办机构依照各自职责负责具体经办管理工作，部分业务委托第三方机构经办。

第四条 长期护理保险实行州级统筹，统一参保范围，统一缴费标准，统一待遇水平、统一经办管理，基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账、单独核算、专款专用，接受审计和社会监督。

第二章 参保对象与筹资缴费

第五条 统筹区内凡参加职工基本医疗保险的参保人员，均应参加职工长期护理保险。

第六条 长期护理保险基金通过个人和单位，财政和社会其它组织（民政福利彩票、残疾人保障金、社会捐助等形式）筹资，还可通过优化职工医保统账结构、划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，并逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。

第七条 统筹基金筹资标准：长期护理保险实施年筹资，试点期间按照每人每年240元的标准筹资。

1、在职职工

个人缴费部分：从职工基本医疗保险个人账户每人每年划转120元,作为个人缴费部分。

单位缴费部分：以职工基本医疗保险缴费人数为基数，属地化机关、事业单位由同级财政每人每年补助120元；其他在甘南州参加职工医疗保险、职工长期护理保险的省属事业单位、各类企业单位缴费部分由单位按照每人每年120元标准实施补贴。

2、退休职工

个人缴费部分：从职工基本医疗保险个人账户每人每年划转120元，作为个人缴费部分。

单位缴费部分：所有参加甘南州职工基本医疗保险、职工长期护理保险的单位人员，从职工基本医保统筹基金每人每年划拨120元，作为单位缴费部分。

第八条 各级财政补助部分资金列入同级财政预算。

第三章 缴费年限

第九条 参加职工基本医疗保险1年以上的参保人员可申请长期护理保险待遇。

第十条 长期护理保险参保人员应当连续缴费，享受待遇期间应当按照个人缴费标准继续缴费。参保人员欠缴长期护理保险费，第二年度在规定时间实行补缴的，缴费年限连续计算。

第四章 失能评定

第十一条 参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能，经过治疗，病情稳定且丧失生活自理能力持续6个月以上，申请长期护理保险待遇时应当进行失能评定。

第十二条 失能评定是指丧失生活自理能力程度的等级评定，根据失能程度分为重度失能、中度失能和轻度失能。具体按照国家医保局办公室、民政部办公厅制定的《长期护理失能等级评估标准（试行）》规定的范围、指标等开展长期护理保险失能评估工作。考虑到作为全国试点城市，暂时只开展展重度失能护理，待条件成熟后，再开展中度和轻度失能护理保险工作。

第十三条 成立长期护理保险资格评定委员会，办公室设在州、县医疗保障局，具体负责：

（一）评定工作流程与管理办法制定；

（二）评定规则的制定、调整与维护；

（三）评估人员与评定专家库的建立；

（四）评估人员的培训、监督与管理；

（五）评估工作的检查、督促与指导；

（六）评定数据库与工作档案的管理；

（七）其他失能评定工作。

第十四条 建立失能评估人员与评定专家库，通过评估人员、评定专家开展失能评定工作。评估人员与评定专家具体条件由长期护理保险资格评定委员会确定。评估人员评估费用与专家评定费用从长期护理保险基金中按标准列支。

第十五条 失能评定按照提交评定申请、申请材料与失能评定条件审核、评估人员采集评估信息、失能评定信息系统生成评定结果、评定结果公示和资格评定委员会作出评定结论等程序进行。

第十六条 申请待遇的失能人员（或其合法委托人）携带相关申请材料向委托经办机构提出评定申请，或通过长期护理保险信息管理系统平台在线提出评定申请。委托经办机构接到申请后应及时进行审核，申请人提交材料不完整或不符合失能评定条件的，应当一次性书面告知其需要补正的全部材料或不符合失能评定条件的具体原因。申请人提交材料完整的，自收到失能评定申请之日起30日内作出专家失能评估结论。

第十七条 申请人有下列情形之一的，不符合失能评定条件：

（一）未参加甘南州职工基本医疗保险和长期护理保险的；

（二）职工基本医疗保险和职工长期护理保险连续参保缴费未达到1年以上的；

（三）丧失生活自理能力持续不足6个月的；

（四）申报材料不全或提供虚假材料的；

（五）距上次评定结论作出未满6个月的。

第十八条 申请人符合失能评定条件的，委托经办机构从专家库随机抽取2名评估专家，同时指派1名工作人员组成评估小组，通过查阅资料、现场问询、调阅申请人医院治疗档案等途径采集评估信息，上传至失能评定信息系统，评估结果由失能评定信息系统根据评定规则自动生成，并由评估人员签字确认。

第十九条 评估人员应客观、公正采集评估信息，评估专家开展评估信息采集工作时，工作人员应做好评估信息采集全过程监督、评定情况记录，以及相关材料的归档管理等工作。评估人员与评定对象有亲属或利害关系的，应主动申请回避。

第二十条 申请人经评定符合长期护理保险支付条件的，先由资格评定委员会作出评定结论，并在相关网站、居住社区公示，接受社会监督，公示时间不少于7天。公示无异议后纳入长期护理保险保障范围。

第二十一条 申请人经评定不符合长期护理保险支付条件的，可在评定结论送达的5个工作日内向资格评定委员会提出复评申请。资格评定委员会应及时从评估专家库抽取评定专家，组成评估专家组对申请人进行复评，复评结论为最终结论。

第二十二条 资格评定委员会按稽核情况视情进行复评，对享受长期护理保险待遇的失能人员进行资格审查。经审查失能等级发生变化或不符合长期护理保险支付条件的，应当调整或终止其长期护理保险待遇。

第五章 待遇支付

第二十三条 经失能评定符合长期护理保险支付条件，并公示无异议的失能人员，享受长期护理保险待遇的时间从专家失能评估结论下达的次月起支付。支付标准根据失能等级对应的护理等级确定。

第二十四条 长期护理保险支付标准根据失能等级、服务方式等，以上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资的50%为月定额标准基数。在护理机构进行长期护理的，按月定额标准基数的50%支付；在居家进行长期护理的，按月定额标准基数的55%支付；参加长期护理保险累计缴费每满5年，待遇水平提高2%；依次类推，最高不得超过70%。

第二十五条 长期护理保险支付的费用，用于为长期失能人员购买基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务，支付对象为失能人员指定的提供长期护理服务的服务机构或具有护理能力的家属、亲戚、邻居和其他愿意提供护理服务的个人（以下简称个体服务人员）。失能人员在医疗保险定点医疗机构住院治疗期间，不享受护理保险待遇。

第二十六条 失能人员失能情况发生变化，经申请评定为新的失能等级的，从评定结论下达次月起按照新的失能等级享受长期护理保险待遇；接受长期护理的场所发生变更的，从变更的次月起按照新的场所对应的支付标准支付待遇;失能人员失能情况经申请评定无变化的，评定劳务费由个人承担。

第六章 服务提供

第二十七条 全省范围内各类护理、养老和居家护理服务机构，以及愿意提供护理服务的个体服务人员均可为失能人员提供长期护理服务，具体包括：

（一）护理服务机构提供的机构护理服务；

（二）护理服务机构按照约定的服务内容，频次与时间等提供的居家护理服务；

（三）个体服务人员提供的居家护理服务。

第二十八条 护理服务机构应具备以下基本条件：

（一）依法成立，具有独立法人资格；

（二）各项管理制度健全、业务管理规范；

（三）服务场所、服务设施，设备器材，机构设置和护理人员等能够保证护理服务业务的正常开展；

（四）信息系统能够满足长期护理保险日常管理和费用结算的需求；

（五）护理人员经过培训，能够提供专业护理服务。

第二十九条 护理服务机构可根据自身情况和需求，自愿申请成为长期护理保险协议服务机构，通过与委托经办机构签订服务协议，明确权利义务、约定服务范围、服务标准和结算方式等内容后实行协议管理。

第三十条 失能人员（或其合法委托人）可根据需要选择护理服务机构，并按照《甘南州长期护理保险服务项目和标准》选择服务方式与内容。护理服务机构应建立失能人员健康与服务档案，报委托经办机构备案后纳入实名制管理。

第三十一条 失能人员可通过个体服务人员提供居家护理服务，个体服务接受委托经办机构的指导、监督与管理。

失能人员健康与服务档案由委托经办机构建立后纳入实名制管理。服务方式以鼓励居家护理为导向，兼顾机构护理需求，支持护理服务机构居家护理。

第三十二条 加强对护理服务人员的专业技能培训。

（一）委托经办机构应对提供居家护理服务的个体服务人员进行免费的专业技能培训与指导；

（二）委托经办机构应加强对所在机构护理服务人员的专业技能培训力度。

第七章 经办管理

第三十三条 医保部门通过协商、洽谈方式将长期护理保险工作委托给商业保险机构经办管理。根据每年年初签订的服务协议，年底经考核合格后进行结算，委托经办费用按照当年基金征缴总额的7%支付(其中：5%作为固定支付，2%做为绩效，依据经办片区待遇享受人数增长比例支付，人数比上年每增加10%支付比例增加0.2%，最高不超过2%）。

第三十四条 医保经办机构负责参保登记管理，负责职工基本医疗保险统筹基金、个人账户资金划转和财政补贴等基金征收工作。

第三十五条 医保经办机构负责甘南州长期护理保险经办管理工作，州本级具体负责：

（一）基金监管、拨付、审核预算执行；

（二）经办流程、服务标准与管理办法的制定与执行；

（三）委托经办机构的招标、监督与管理；

（四）协议护理服务机构的备案管理；

（五）长期护理服务的日常监管；

(六）相关费用的结算、拨付与管理；

（七）委托经办业务培训、指导与监督；

（八）其他经办管理工作。

县市医保经办机构负责本县市基金征缴管理、服务标准的实施及日常监管工作。

第三十六条 医保经办机构可通过协商方式确定，将部分经办业务委托给商业保险公司等机构，具体包括：

（一）长期护理保险政策宣传与咨询;

（二）公开遴选护理服务机构并签订服务协议；

（三）长期失能人员待遇与服务提供方式的确定；

（四）长期失能人员的实名制管理；

（五）居家护理个体服务人员的培训与指导；

（六）长期护理服务质量的监督与管理；

（七）长期护理服务机构费用审核，结算与支付；

（八）居家护理个体服务人员费用审核，结算与支付；

（九）其他需要委托经办的业务。

第三十七条 在经办业务委托的同时，可将部分失能评定工作一并委托给商业保险公司等机构，具体包括：

（一）失能评定申请受理与审核；

（二）评估人员抽取与评估过程监督；

（三）评估材料记录与归档管理；

（四）评估结果公示；

（五）复评专家抽取与复评工作组织；

（六）长期护理保险待遇资格的定期审查；

（七）其他失能评定相关工作。

第三十八条 协商确定的商业保险公司等机构应当依法成立并具有在甘南开展业务的资质，同一保险集团公司投标参与长期护理保险经办业务的子公司不得超过一家。委托经办机构分片区经办，根据中标顺序依次确定经办片区。

第三十九条 医保经办机构结合甘南州长期护理保险信息系统建设规范，按照网上申报受理、服务实时监控与费用联网结算的要求，拟建甘南州长期护理保险信息管理系统。委托经办机构可在本机构长期护理保险信息管理系统基础上开发个性化管理与服务的信息系统。开发的信息系统医保经办机构具有无偿使用权。

第四十条 各经办商业保险公司要严格加强信息安全管理，遵守相关保密协议，严禁向任何机构和个人提供参保人员信息，做好参保人员和享受待遇支付人员病种及隐私的保密工作。

第八章 考核、结算与监督

第四十一条 委托经办机构应建立质量评价机制、运行分析和日常巡查等管理制度，通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段，加大对护理服务情况的跟踪管理。应由长期护理保险基金支付的费用，由委托经办机构按标准和规定，根据考核情况按月与护理服务机构或个体服务人员结算。

第四十二条 州本级医保经办机构应建立对委托经办机构的考核考评机制，作为经办服务费用和基金划拨的主要依据。具体包括：

（一）经办服务的工作情况；

（二）失能评定的工作情况；

（三）护理服务的提供情况；

（四）护理服务满意度情况；

（五）其他需要考核的内容。

第四十三条 医保经办机构按照预算管理，将上年征缴基金总额的60%按季度划拨给委托经办机构，用于支付失能人员待遇、失能评定费用，同时预留40％的基金作为风险准备金。

第四十四条 医保经办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行和安全可靠。医疗保障行政部门、财政部门对长期护理保险基金实行监督管理。

第四十五条 参保人员、护理服务机构、服务人员，以及经办机构工作人员等违反长期护理保险管理规定的，参照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规处理。

第九章 附则

第四十六条 甘南州医疗保障局、甘南州财政局可根据试点情况对本细则内容进行调整和完善。

第四十七条 本细则从发文之日起施行。原《甘南州城镇职工长期照护保险实施细则（试行）》（州医保字[2019]141号）同时废止。

第四十八条 本细则由甘南州医疗保障局、州财政局负责解释。