一、健全完善常态化监管制度机制

（一）健全完善监督检查机制

1.压实政府属地责任和监管责任。

2.完善以上查下、区域间交叉互查的工作机制，通过第三方检查、专项整治、日常巡查等多种形式进行监管。

3.综合运用协议、行政、司法等多种手段实施分类处置。

州医保局

各县市人民政府

12月底前完成，并长期坚持

（二）健全多部门日常协作机制

1.构建多部门统一高效的综合协调机制，加强部门间信息共享、线索互移、标准互认、结果互通。

2.建立健全“行、纪、刑”衔接机制，加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接。对发现的涉嫌违法犯罪线索及时移送司法机关。

州检察院

州发改委

州公安局

州司法局

州财政局

州审计局

州人社局

州卫健委

州市场监管局

州税务局

银保监分局

各县市人民政府

12月底前完成，并长期坚持

按职责分工抓好落实

（三）建立健全信用监管机制

1.建立定点医药机构信息报告制度及定点医药机构、参保人员医保信用等级评价制度。

2.推进信用分级管理，强化信用等级评价结果运用。

3.积极推动行业自律，激发定点医药机构规范管理的内生动力。

4.将医疗保障领域相关信用信息及时通过“信用中国（甘肃）”网站依法向社会公开。

州发改委

州司法局

州卫健委

州市场监管局

州医保局

各县市人民政府

12月底前完成，并长期坚持

按职责分工抓好落实

（四）建立异地就医基金监管协同联查机制

1.健全完善异地就医跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制。

2.落实就医地和参保地监管责任，做好异地就医涉嫌违法违规问题现场核查工作。

3.将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作重点。

州卫健委

州医保局

各县市人民政府

12月底前完成，并长期坚持

按职责分工抓好落实

（五）建立健全重大事项应急处置机制

1.建立欺诈骗保突发事件应急处置机制，强化重大风险防范责任和履责能力。

2.建立完善紧急重大事项请示报告和突发事件信息报告制度，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能力。

州医保局

各县市人民政府

12月底前完成，并长期坚持

二、抓实抓细常态化监管工作

（六）开展日常监管常态化

1.制定医保基金使用日常监管规定，明确监督检查事项清单，制定并严格执行年度监督检查计划。

2.强化协议管理，细化条款约定，加强审核力度，对存在违规违约行为的定点医药机构依法依规进行处理。

3.强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。

州医保局

各县市人民政府

长期坚持

(七)开展飞行检查常态化

1.严格落实国家医保局《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》要求，在配合完成国家和省级飞检工作的基础上，通过组织本地专业人员或政府购买第三方服务等方式，开展州、县市两级飞行检查工作，对全州各级定点医药机构实现检查全覆盖。

2.建立问题评估研判机制，细化工作任务，规范飞行检查执行程序。

3.建立典型性、顽固性、复杂性违法违规问题清单，制定解决措施。

州医保局

各县市人民政府

长期坚持

（八）开展专项整治常态化

1.发挥医保基金综合监管工作领导小组职能作用，常态化开展部门间联合专项整治行动。

2.加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，落实行刑衔接、行纪衔接机制，积极开展部门联合执法。

州检察院

州公安局

州财政局

州卫健委

州市场监管局

州医保局

各县市人民政府

长期坚持

按职责分工抓好落实

（九）开展智能审核常态化

1.依托甘肃省医疗保障信息平台，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，常态化开展医保数据筛查分析，拓宽基金监管渠道。

2.探索医保部门与公安等部门构建医保基金监管数据分析预警监测模型，对医保基金使用违法违规行为实施精准打击。

州公安局

州医保局

各县市人民政府

长期坚持

按职责分工抓好落实

（十）开展社会监督常态化

1.完善举报投诉机制，畅通投诉渠道，落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金使用监督的积极性。

2.落实举报奖励制度，设立奖励资金，纳入同级政府预算，对举报符合奖励的及时兑现奖励资金。

3.发挥社会监督员的作用，开展典型案例曝光。

4.探索开展定点医药机构医保基金使用情况向社会公示制度，鼓励社会监督。

州医保局

各县市人民政府

长期坚持

三、压紧压实常态化监管责任

（十一）压实医保行政部门监管责任

1.加强对医保经办机构的监督管理，强化对医保经办机构医保协议签订、履行相关职责情况的监督，促进医保经办机构业务规范。

2.加强对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督，依法查处违法使用医保基金的行为。

州医保局

长期坚持

(十二)落实医保经办机构审核检查责任

1.严格落实《甘肃省医疗保障经办政务服务事项清单（试行）》《甘肃省医疗保障经办政务服务办事指南（试行）》权利清单制度。加强内部全流程管理，建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。

2.建立健全业务、财务、信息和风险管理制度，完善定点医药机构准入和退出机制，要做好服务协议管理、费用核算、基金拨付、待遇审核及支付等工作。并定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。

3.强化对定点医药机构的医保协议管理，加大对医保协议履行、执行医保报销政策情况以及参保人员享受医保待遇情况的核查力度。

4.对应当由医保行政部门处理的问题线索，及时移交处理；对定点医药机构作出中止或解除医保协议等处理的，及时向医保行政部门报告。

州医保局、

各级医保

经办机构

长期坚持

（十三）靠实定点医药机构基金使用主体责任

1.建立健全医疗保障基金使用内部管理制度，成立专门机构负责医保基金使用管理工作，配合有关部门审核和监督检查。

2.加强医药服务规范管理，做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。

3.按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医保基金。向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

州卫健委

州市场监管局

州医保局

长期坚持

按职责分工抓好落实

（十四）强化行业部门主管责任

1.公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

2.卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。

3.审计部门负责加强医保基金筹集、管理使用及相关政策措施落实情况的审计，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。

4.市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，治理乱收费现象，切实维护消费者权益,要加强对药品流通监管、规范药品经营行为。

5.医保部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。

6.对于未纳入医保协议管理，但其行为与医保基金使用密切相关、影响基金合理使用的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。

州公安局

州卫健委

州审计局

州市场监管局

州医保局

长期坚持

按职责分工抓好落实

（十五）扛牢政府属地监管责任

1.各县市人民政府要对属地常态化监管工作负领导责任，充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，统筹区域内各部门资源，全面推进跨部门协同监管，形成合力。

2.统筹区域内各部门资源，全面推进跨部门综合监管，积极协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。

州医保局

各县市人民政府

长期坚持