州政办发〔2015〕10号

各县市人民政府，州政府各部门、单位，省属驻甘南各单位：

《甘南州城乡居民大病保险实施方案》已经2015年1月4日州政府第45次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。

甘南藏族自治州人民政府办公室

2015年1月5日

甘南州城乡居民大病保险实施方案

为进一步完善我州城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（甘政法办〔2014〕187号），特制定本实施方案。

一、总体目标

在全州城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基础上建立城乡居民大病保险制度，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。

二、基本原则

（一）以人为本，统筹安排。坚持把维护人民群众健康利益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病医疗保险与医疗救助的协同互补作用，加强制度间的衔接，最大限度提高城乡居民大病救治保障水平。

（二）政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。发挥商业保险机构的专业优势，支持承办大病保险，强化市场机制作用。

（三）责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和承办商业保险机构共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构准入、退出和监管制度，实现可持续发展。

三、筹资机制

（一）筹资标准。2015年起，全州城乡居民医保（城镇居民医保和新农合）的参保（合）人员，以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。随着保障水平和政府基本医疗保险补助资金的增加，筹资标准可适当调整。

（二）资金来源。城乡居民大病保险资金由省级财政部门依据城乡居民基本医疗统筹地区当年参保人数，按照筹资标准从城镇居民医疗保险基金和新农合基金中划转至省级财政大病保险资金账户，实行专户管理。

（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行省级统筹，全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”原则，享受平等大病医疗保险待遇和服务。

四、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为全州城镇居民医疗保险、新农合所有参保（合）人员。

（二）保障范围。参保（合）城乡居民住院医疗费用按现行医疗保险政策正常报销后，参保（合）人员个人负担部分符合规定医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，予以再次报销。

1．下列情况不列入大病医疗保险资金补偿范围：

（1）零售药店购药和门诊（包括门诊慢性病、门诊特定项目等）；

（2）应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

（3）各类器官、组织移植的器官源和组织源；

（4）超过省、市州价格部门规定的医疗服务价格收费标准；

（5）新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET—CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；

（6）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等疾病治疗项目；

（7）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（8）其他按国家和省级规定需要自理的费用。

2．将无第三方责任人的意外伤害纳入大病医疗保险资金补偿范围，最高报销2万元。

（三）保障水平。全州参加大病保险的城乡居民住院费用按现行基本医疗保险政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销50%；1—2万元（含2万元）报销55%；2—5万元（含5万）报销60%；5万元以上报销65%。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在州级以下医疗机构就医的，按照州、县级在规定报销的比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。

五、支付方式

（一）资金支付。省级财政部门会同人社、卫生计生城乡居民医疗保险经办机构，依据资金预算情况，经省医改办审核后，分次将大病医疗保险资金的85%拨付城乡居民基本医疗保险省级经办机构，再由省级经办机构拨付商业保险机构账户，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后按合同规定结算。

（二）报销方式。单次住院符合规定的个人自负费用超过起付标准（5000元）的，承办商业保险机构及时给予大病保险费用的补偿；单次住院费和规定的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末一次合并按分段报销比例规定给予一次性补偿。

1．大病保险不另行增设定点医院。城镇居民医疗保险和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保（合）患者出院时享受大病保险即时结算服务。

2．城乡居民在信息化互联互通并能够开展即时结报的医疗机构就医。入院时将参保证明、身份证明、最低生活保障证、特困人员供养证、“一卡通”（金穗惠农新农合联名卡、社会保障卡）、银行账户等一并交医院，在一次或多次住院后自负费用若未达到5000元大病保险起付线时，按照“基本医保、医疗救助”流程依次进行“一站式服务”。

3．城乡居民在无法开展即时结报的医疗机构或异地就医。按照城乡居民基本医疗保险转诊规定办理，住院费用由个人先行全额结算，再按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿。

4．基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保（合）患者住院总费用。

六、承办方式

（一）承办主体。城乡居民大病保险由全省统一招标的中国人民财产保险股份有限公司承办，并签订了保险合同。各县市可自行同财保公司签订补充服务条款；合作期限原则上不低于3年。承办商业保险机构承担经营风险，自负盈亏，承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）实行合同管理。承办商业保险机构要严格执行统一的《甘肃省城乡居民大病保险服务合同》规定，因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制承办商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核制度。

（三）建立风险调节和动态调整机制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商业保险机构合理运行成本及盈利后，结余部分纳入大病保险资金账户，用于大病保险的风险调节；因政策性因素超支，可适当调整次年筹资标准。

（四）提升服务水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。经城镇居民医疗保险、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医疗保险、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享。参保（合）患者住院费用进入大病保险报销范围时，承办机构的信息系统须自动显示，并做好自动监测预警和伴随服务。承办商业保险机构要发挥网络优势，为参保（合）人提供异地结算等服务，完善服务流程和工作规范，简化报销手续，做到患者在定点医院出院时及时结报。做好承办区域数据实时监测，每月定期向人社部门和卫生相关部门提供数据分析报告。

七、实施安排

（一）本《实施方案》从2015年1月1日起实施。2014年未列入大病保险的居民若达到报销条件的应予补报，但基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保患者住院总费用。

（二）各县市加强与商业承办机构的沟通衔接，并在政务服务中心协调落实商业承办机构业务办理窗口，为参保（合）群众提供方便高效的“一站式”服务。

各县市、各有关部门要加强领导，协调统一，充分认识开展大病保险工作的重要性，全力履行好管理和服务职能，确保全州城乡居民大病保险工作顺利开展。