州政办发〔2017〕139号

甘南藏族自治州人民政府办公室

关于印发甘南州城镇基本医疗保险特殊

及慢性疾病门诊医疗费用补助暂行办法的通知

各县市人民政府，州政府各部门，省属驻甘南各单位：

《甘南州城镇基本医疗保险特殊及慢性疾病门诊医疗费用补助暂行办法》已经州政府第8次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

甘南藏族自治州人民政府办公室

2017年5月25日

甘南州城镇基本医疗保险特殊及慢性

疾病门诊医疗费用补助暂行办法

第一章 总 则

第一条 为进一步完善基本医疗保险制度，保障患有特殊及慢性疾病患者的基本医疗需求，规范门诊医疗行为，合理使用医疗保险统筹基金，切实减轻患者负担，根据甘肃省人力资源和社会保障厅、甘肃省财政厅《关于加强和完善城镇基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用管理的通知》（甘人社通〔2016〕286号）规定，结合甘南州实际制定本办法。

第二条 凡参加甘南州城镇基本医疗保险的参保人员（含城镇职工、城镇居民），因特殊及慢性疾病需门诊治疗的，可按规定申请特殊及慢性疾病门诊医疗费用补助。

第三条 纳入长期门诊管理的特殊及慢性疾病病种。

（一）统一纳入的病种（18种）：

1．恶性肿瘤（含白血病）；

2．慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；

3．慢性肾功能衰竭非透析阶段；

4．器官移植的抗排异治疗；

5．急性心肌梗塞介入治疗术后；

6．心脏瓣膜置换抗凝治疗；

7．糖尿病伴并发症；

8．原发性高血压病（Ⅱ级及以上）；

9．慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗），肝硬化（失代偿期）；

10．类风湿性关节炎；

11．支气管哮喘；

12．脑梗塞、脑出血恢复期；

13．慢性再生障碍性贫血；

14．血友病；

15．强直性脊柱炎；

16．精神分裂症；

17．癫痫；

18．苯丙酮尿症（18岁以下）。

（二）选择性纳入的病种（11种）：

1．慢性阻塞性肺疾病；

2．重型系统性红斑狼疮；

3．冠心病二级预防治疗；

4．慢性肺源性心脏病；

5．股骨头坏死；

6．椎间盘突出；

7．老年痴呆症；

8．抑郁症；

9．甲状腺功能亢进；

10．重症帕金森氏病；

11．脑瘫。

第二章 补助原则标准

第四条 根据医疗保险统筹基金的承受能力，合理确定特殊及慢性疾病门诊医疗费用补助标准。

第五条 实行“分病种、限额补助”原则。

第六条 单位或个人年度内未缴纳基本医疗保险费的不享受当年特殊及慢性疾病门诊医疗费用补助政策。

第七条 参保人员身患多种特殊及慢性疾病的，只能申报享受一种疾病的补助政策。

第八条 患有统一纳入的：恶性肿瘤（含白血病）、 慢性肾功能衰竭腹膜透析和血液透析、慢性肾功能衰竭非透析阶段、 器官移植的抗排异治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、心脏瓣膜置换抗凝治疗6种特殊及慢性疾病病种的参保人员，在门诊治疗发生的医疗费，年度内补助标准为3000元。

第九条 患有统一纳入的：糖尿病伴并发症、原发性高血压病（Ⅱ级及以上）、 慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗），肝硬化（失代偿期）、 类风湿性关节炎、支气管哮喘、脑梗塞、脑出血恢复期、慢性再生障碍性贫血、血友病、强直性脊柱炎、精神分裂症、癫痫、苯丙酮尿症（18岁以下）12种特殊及慢性疾病病种的参保人员，在门诊治疗发生的医疗费，年度内补助标准为2000元。

第十条 患有选择性纳入的：慢性阻塞性肺疾病、重型系统性红斑狼疮、冠心病二级预防治疗、慢性肺源性心脏病、股骨头坏死、椎间盘突出、老年痴呆症、抑郁症、甲状腺功能亢进、重症帕金森氏病、脑瘫11种特殊及慢性疾病病种的参保人员，在门诊治疗发生的医疗费，年度内补助标准为1000元。

第三章 资格申报

第十一条 城镇职工申请享受特殊及慢性疾病门诊医疗补助的，需提供两家公立三级甲等以上医疗机构专科医生临床诊断证明，明确所患特殊及慢性疾病病种（一种或一种以上），持相关资料（附件一）向所在单位提出书面申请。单位对参保人员特殊及慢性疾病申报资料进行初审，符合条件的，由单位负责人在《甘南州城镇职工基本医疗保险特殊及慢性病门诊医疗费补助申报表》（可在甘南州人社局网站下载）签署意见，加盖单位公章，于每年三月底前向所在地社保经办机构申报。

第十二条 关停并集体企业退休职工、城镇居民申请享受特殊及慢性门诊费补助的，需提供两家公立三级甲等以上医疗机构专科医生临床诊断证明，持相关资料（附件一），于每年3月底前向所在地社保经办机构申报。

第十三条 已纳入享受特殊及慢性疾病门诊医疗费补助的参保人员，享受特殊及慢性疾病门诊费补助的时限为两年。期满后需继续享受的，应重新申报确认。特殊及慢性疾病得到有效医治且达不到确认标准的不再享受门诊医疗费补助。

第四章 确认办理

第十四条 社保经办机构对患有特殊及慢性疾病职工，按照国家统一的疾病临床指症标准，每年确认审核一次，必要时可进行复查确认，符合条件的由社保经办机构在本人《甘南州城镇职工基本医疗保险证》或《甘肃省城镇居民基本医疗保险证》上予以记载。

第十五条 经社保经办机构确认患有特殊及慢性疾病的参保人员，在本人确定的特殊及慢性疾病门诊定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的对症处理的门诊医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金补助范围。

第五章 费用报销

第十六条 特殊及慢性疾病门诊医疗费用不设报销起付线，实行限额报销办法。

第十七条 补助费用从基本医疗保险统筹基金和历年结余基金中支付，单独列账，单独记账。若基金出现赤字，差额部分由同级财政予以补助。州人力资源和社会保障局根据各县市基金运行情况，按照收支平衡、略有结余原则，适时调整补助标准和病种范围。

第十八条 确认身患多种特殊及慢性疾病的参保人员，可将多种特殊及慢性疾病门诊医疗费用纳入报销范围，但每人每年多种特殊及慢性疾病的报销费用总额不超过单病种最高限额。

第十九条 未经确认或确认审批前的费用，由个人负担。

第二十条 经确认的参保人员患该病症以外疾病所发生的门诊医疗费用，由患者个人负担。

第二十一条 特殊及慢性疾病医疗清单、购药发票所记载的药品，须与治疗所申报的病症相对症，购药量与药品所规定的使用剂量相符，一次门诊治疗处方给药量或购药量最长不超过 15天的剂量。

第二十二条 经确认，纳入城镇基本医疗保险统筹基金补助范围的特殊及慢性疾病门诊医疗费，先由本人垫付，待医疗终结或医疗年度期满后，持《甘南州城镇职工基本医疗保险证》、《甘肃省城镇居民基本医疗保险证》和定点医疗机构开具的有效发票以及检查费、治疗费等明细清单，于本年度11月30日前到社保经办机构审核报销。跨年度的费用不予报销。

第六章 其 他

第二十三条 申请特殊及慢性疾病门诊医疗费补助的参保人员，必须如实提供相关的病情资料。若有弄虚作假行为，经查证属实，取消享受特殊及慢性疾病门诊医疗费补助的资格，、依法追回已发放的门诊医疗补助费用，并移交有关部门严肃处理。

第二十四条 各定点医疗机构要恪守职责，合理诊治、合理用药。对出具虚假诊断证明、出具虚假门诊记录的定点医疗机构，取消该医疗机构基本医疗保险定点资格，并按相关规定予以处罚或移送司法机关追究相关法律责任。

第七章 附 则

第二十五条 本办法由甘南州人力资源和社会保障局负责解释。

第二十六条 本办法于2017年1月1日起施行。

附件：1．甘南州城镇基本医疗保险特殊及慢性疾病门诊医疗申报材料；

3．甘肃省城镇居民基本医疗保险特殊及慢性疾病门诊医疗费补助申报表。

附件1

甘南州城镇基本医疗保险特殊及慢性

疾病门诊医疗费申报材料

（一）本人身份证复印件一份；

（二）《甘南州城镇职工基本医疗保险特殊及慢性疾病门诊医疗费补助申报表》一式两份；

（三）《甘南州城镇居民基本医疗保险特殊及慢性疾病门诊疗费补助申报表》一式两份；

（四）《甘南州城镇职工基本医疗保险证》、《甘肃省城镇居民基本医疗保险证》；

（五）门诊病历原件、住院病历复印件；

（六）两家三级甲等以上公立医院一个月内的诊断证明；

（七）半年内的各种检查检验报告单（X光片、化验单、病检单等）。

附件2

甘南州城镇职工基本医疗保险特殊及

慢性疾病门诊医疗费补助申报表

附件3

甘南州城镇居民基本医疗保险特殊及

慢性疾病门诊医疗费补助申报表