甘南州医疗保障服务领域推动

“高效办成一件事”工作实施方案

为深入贯彻落实党中央国务院和省委省政府及州委州政府决策部署，根据《国家医疗保障局关于在医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知》（医保发〔2024〕2号）和《甘肃省医疗保障局关于印发甘肃省医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”工作实施方案的通知》（甘医保发〔2024〕32号，以下简称《通知》）要求，推动医疗保障服务领域重点事项落实落细，提质增效，切实提高参保群众、相关企业和医药机构对医保工作的满意度和获得感，结合全州医保工作实际，制定本实施方案。

一、指导思想

认真贯彻落实习近平总书记关于政务服务工作重要指示批示精神，将在医保服务领域扎实推动“高效办成一件事”作为全州医保系统学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神的重要举措，坚持以人民为中心的发展思想，坚持问题导向和目标导向相结合，进一步优化政务服务、提升行政效能，从群众和企业视角出发，推动模式创新、数字赋能，优化业务办理流程，促进线上线下融合，打造方式多元、流程最优、材料最简、成本最小的医保服务品牌，让便捷、人性、创新的医保服务更加暖心。

    二、州医保局领导小组

    组  长：斗格尔

    副组长：孙兴怀、杨佳木秀、桑丹

    成  员：马小龙、梁艳、王晓兰、杨欣

    领导小组办公室设在州医保局医疗保障和医药管理科

    三、任务目标及工作举措

    落实《通知》要求，结合我州实际，通过创新服务模式、提高服务时效、拓展服务内涵、创优服务理念，实现高频、面广、跨部门的“一件事”高效办理，推进落实关联事项集成办、容缺事项承诺办、异地事项跨域办、政策服务免申办，大幅提升群众和企业满意度、获得感。到2024年底，全面实现12项重点事项落地见效。

    （一）落实新生儿“出生一件事”，集成化办理医保参保和生育医疗费用报销

    任务目标：新生儿可凭户籍或出生医学证明办理医保参保，生育医疗费用可“一站式”报销，不需要到多个部门跑腿、多次提交材料。

    工作举措：对相关工作流程进行梳理优化，进一步明确所需材料，对全州医保政务服务事项进行修订补充，确保新生儿可凭户籍或出生医学证明办理医保参保，生育医疗费用可“一站式”报销。积极对接州大数据中心、卫健、公安、人社等多个部门，依托政务服务平台及政务服务数据共享平台实现系统间关联和数据共享。

    责任单位：医保中心、规财科、医保科、各县市医保局。

    完成时限：按照牵头部门时限要求，积极对接，跟进数据整合进度，实现新生儿“出生一件事”联办。

    （二）落实职工退休“退休一件事”联办

    任务目标：配合养老经办机构开展职工办理退休手续，可通过信息共享联办，不需要到多个部门跑腿、多次提交材料。

    工作举措：与人社部门协商确定参保人员办理退休所需材料信息(如退休审批时间、待遇执行日期、退休金额等)；对接人社信息平台数据，实现医保部门及人社部门退休人员的信息共享；待省医保局增加相应模块系统测试成功后上线运行，实现职工“退休一件事”联办。积极对接州大数据中心、卫健、公安、人社等多个部门，依托政务服务平台及政务服务数据共享平台实现系统间关联和数据共享。

    责任单位：医保中心、规财科、各县市医保局。

    完成时限：按照牵头部门时限要求，积极对接，完成系统升级、测试，实现职工退休“退休一件事”联办。

    (三)落实社会保障卡和医保码就医购药“一件事”

    任务目标：支持社会保障卡就医购药。推动持医保码更便捷就医购药，实现移动支付，缩短排队就医购药时间。

    工作举措：加快推进“智慧医保”建设，积极拓展“互联网+医保”服务，丰富医保电子凭证各类业务场景应用，提升刷脸结算、亲情代付等特色功能，稳步推进医保电子凭证全流程应用，不断提高医保公共服务能力。

    责任单位：规财科、各县市医保局。

    完成时限：1-12月，持续推进。

    (四)实现医疗救助对象资助参保免申即享

    任务目标：享受资助参保政策的医疗救助对象，集中参保缴费期内在困难身份认定地参保的，根据相关部门提供的身份标识直接享受基本医保参保财政补助和医疗救助资助，不需要申请，也不需要先全额缴费再发放财政补助。

    工作举措：符合条件的全额资助对象按照当年城乡居民医保个人缴费标准实行全额免征代缴，个人无需缴费；符合条件的定额资助对象实行差额征缴，按照当年城乡居民医保个人缴费标准扣除相应资助标准的差额进行缴费；具有多重身份的资助对象，按照就高不重复的原则实行资助。通过信息系统及时将低收入人口特殊身份信息推送至税务部门，配合做好参保资助工作落实。

    责任单位：规财科、各县市医保局。

    完成时限：1-3月做好2024年城乡居民基本医疗保险延长缴费期内资助参保工作；4-9月，做好动态新增低收入人口资助参保工作；9-12月，做好2025年城乡居民基本医疗保险集中缴费期内资助参保工作。

    (五)“生育津贴审核支付”10个工作日内办结

    任务目标：经办机构自收到申请之日起10个工作日内办结生育津贴审核支付。

    工作举措：对工作流程进行梳理优化，进一步精简所需资料，缩短审核时间，对全州医保政务服务事项进行修订，对符合条件的参保群众10个工作日内完成生育津贴拨付。

    责任单位：医保中心、各县市医保局。

    完成时限：6月底，修订全州政务服务事项清单。7-12月，各县市医保局全面落实工作要求，持续做好拨付工作。

    （六）实现线上办理“职工医保个人账户家庭共济”

    任务目标：职工医保个人账户家庭共济可线上办理。

    工作举措：积极推进医保各类查询服务事项“网上办”、“掌上办”、“一件事一次办”，进一步完善医保APP等线上平台功能，对家庭共济相关政策、操作流程进行广泛宣传，提供便捷线上办理渠道。

    责任单位：医保科、规财科、各县市医保局。

    完成时限：1-12月，持续推进。

    (七)提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户、年度报销情况等查询服务

    任务目标：统筹区有至少一种途径提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户、年度报销情况等查询服务。

    工作举措：在经办大厅成立综合柜员窗口，参保人员可来经办大厅窗口自行查询，可实时查询办结。积极推进医保各类查询服务事项“网上办”、“掌上办”、“一件事一次办”等多种渠道。持续优化完善医保信息平台、公共服务平台各项查询功能，增加待遇享受确切时间等事项查询服务。

    责任单位：医保中心、规财科、各县市医保局。

    完成时限：5月底前，全面完成综合柜员窗口设置。1-12月，持续推进信息平台建设。

    (八)门诊慢特病跨省费用直接结算病种扩围

    任务目标：在现有5个病种门诊慢特病跨省费用直接结算基础上增加病种。

    工作举措：按照国家和省医保局统一部署和安排，在现有5个门诊慢特病跨省直接结算的基础上，开通其他门诊慢特病病种跨省直接结算；门诊慢特病所有病种省内异地就医直接结算无需备案；加大对就医地医药机构监管；对符合异地就医直接结算的参保人员做到应结尽结；持续加大政策宣传，不断提高参保群众门诊慢特病异地就医政策知晓率。

    责任单位：规财科、医保科、医保中心、各县市医保局。

    完成时限：按国家医保局时限要求及时抓好落实，持续做好跨省直接结算工作。

    (九)企业破产时，企业医保缴存信息核查与相关部门有关核查共享联办

    任务目标：企业破产时，可通过信息共享联办，不需要到多个部门跑腿、多次提交材料。

    工作举措：整合业务资源、优化办事流程，打通数据壁垒，做好接口改造。积极对接大数据中心、市场监督管理局做好企业及个体户信息等相关数据共享及相关接口改造，实现企业破产信息查询“一件事一次办”。

    责任单位：医保中心、各县市医保局。

    完成时限：按照牵头部门时限要求，积极对接，跟进数据整合进度，实现破产企业医保缴存信息核查、共享联办。

    (十)医药企业药品代码对码贯标时间压缩至10个工作日内

    任务目标：提速办理经国家和省医保局审核的药品企业医保药品代码对码贯标工作，在10个工作日内完成。

工作举措：按国家和省医保局分批公布的医保药品分类与代码数据，指导两定机构在10个工作日内完成贯标对码。

    责任单位：医保科、规财科、各县市医保局

    完成时限：4月底前，转发省医保局通知对全省药品代码维护工作进行明确。5-12月，持续推动。

    (十一)医药产品挂网办理时间压缩至15个工作日内

    任务目标：在省级医保部门指导下，配合省级集采机构受理核验企业提交的药品和医用耗材挂网申请，纳入省级集采平台，开通网上采购资格，全流程服务在15个工作日内完成。

    工作举措：按照省医保局印发的《甘肃省药品和医用耗材招采管理子系统服务指南(1.0版)》，规范我州医药集中采购服务质效，提升药品和医用耗材招采管理子系统功能模块的应用，保障好我州医药集采工作。

    责任单位：医保科、各县市医保局。

    完成时限：3月20日前转发《甘肃省药品和医用耗材招采管理子系统服务指南(1.0版)》。4月1日起按新规范执行医药集中采购相关工作，实现医药产品挂网全流程服务15个工作日内完成。

    (十二)及时与定点医疗机构结算合规医疗费用

    任务目标：及时向定点医疗机构结算合规医疗费用，帮助定点医疗机构缓解运营压力。

    工作举措：对工作流程进行梳理优化，进一步精简所需资料，缩短审核时间，对全州医保政务服务事项进行修订，及时与定点医疗机构结算合规医疗费用。

    责任单位：医保中心、医保科、各县市医保局。

    完成时限：6月底，印发修订后全州政务服务事项清单。7-12月，各县市医保局全面落实工作要求，持续做好拨付工作。

    四、工作要求

    (一)统一思想，加强组织领导。各县市医保局要高度重视在全省医保服务领域推动“高效办成一件事”工作，将落实相关工作举措作为年度工作重点，与纵深推进“三抓三促”行动、提升行风建设紧密结合，确保思想到位、措施到位、行动到位。州医保局成立领导小组，明确工作举措、责任分工和完成时限。各县市医保局要健全组织机构，主要负责人要加强对“高效办成一件事”的组织调度，亲力亲为抓好落实，紧盯时限要求倒排工期，确保按时完成各项重点工作。要主动加强与相关单位的协同配合，研究制定具体工作举措，指导、协调和督促“高效办成一件事”各项任务落地落实。

    (二)结合实际，鼓励探索创新。各县市医保局要坚持目标导向、问题导向，举一反三，根据本地实际探索增加本地事项，及时解决工作中发现的突出问题，力争重点领域、重点事项取得更大突破。在工作推动过程中，及时将好的经验做法上报州医保局，州医保局将通过编印工作信息等方式进行全州推广，实现“一地创新、多地复用”。

    (三)加大落实力度，提升服务效率。各县市医保局要全面提升服务效率“高效办”，对医保领域有关政策文件、经办事项、系统流程全面进行再梳理、再精简、再优化，减掉一切能减可减的环节，精简非必要不必须的材料，力争用最近的服务、最快的速度、最少的环节、最简的材料，最大限度减少服务对象办事时间和办事成本。扎实推动实现关联事项集成办、容缺事项承诺办、异地事项跨域办、政策服务免申办。

    (四)强化督查指导，确保取得实效。国家2024年度12项"高效办成一件事”重点事项为年度必须完成的事项，各县市医保局要自我加压，层层靠实责任。州医保局将建立工作月调度机制，各县市医保局于每月2日前向州医保局领导小组办公室报送上月《2024年度甘肃省医保服务领域“高效办成一件事”重点事项推动表》(附件2)。州医保局将定期通报各县市工作落实进展情况，适时开展专项督查督导。